Från sjukdom till funktionstillstånd

Begreppen handikapp, funktionshinder och funktionsnedsättning vållar många huvudbry. När WHO:s klassifikation av funktionstillstånd (ICF) kom på svenska år 2002 skrev jag följande analys. Det mesta borde gälla fortfarande. Hoppas den kan bringa viss klarhet till den intresserade. /Emil Erdtman

Synen på människa och funktionshinder i WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF

Vi människor har ett stort behov av att klassificera sin omgivning, detta gäller även människans funktioner och därmed begränsningar i dessa. Den 22 maj 2001 godkände Världshälsoorganisationens (WHO) 54:e generalförsamling ”den andra utgåvan av ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilitties and Handicaps) med titeln International Classification of Functioning, Disability and Health, hädanefter benämnd ICF” och uppmanade “medlemsstaterna att använda ICF i sin forskning, utvärdering och rapportering…”. Denna framställning bygger på Socialstyrelsens svenska version.

WHO gav 1972 ut en förteckning över sjukdomskonsekvenser. Denna kritiserades för att inte se till omgivningens betydelse vid uppkomst av funktionshinder. 1980 kom så ICIDH som kungjorde sambandskedjan sjukdom/skada-funktionshinder-handikapp. Inspirerad av det så kallade miljörelaterade handikappbegreppet (som växte sig starkt under 1970-talet) lät man handikapp stå för interaktion mellan omgivning och person med funktionshinder.

År 1993 beslöt WHO att börja arbeta med en revidering av klassifikationen. Kritiken av ICIDH handlade bland annat om ett stelbent sätt att koppla samman de tre komponenterna. Man frågade sig om funktionshinder verkligen alltid beror på skada/sjukdom och om funktionshinder alltid måste leda till handikapp. En annan kritik var att omgivningen inte innefattade personliga faktorer som kön, ras, ekonomisk och social ställning.

Inom handikappideologin brukar man tala om den medicinska modellen och den sociala (modell i betydelse tankemönster). Den medicinska ser funktionshinder som en egenskap hos personen och målet är att bota eller anpassa personen till omgivningen. Detta tankesätt är vanligt hos medicinsk personal och bland allmänheten.

I handikapprörelsen har däremot det sociala synsättet alltsedan 1970-talet varit dominerande. Där uppstår handikapp i relation till omgivningen och det är framför allt samhället som måste ändra sin attityd till funktionshinder och tillgodose varje människas rätt att leva ett ”normalt” och värdigt liv. ICIDH innehöll båda modellerna. ICF menar sig kombinera dem på ett bättre sätt.

ICF gäller alla människor, inte bara personer med funktionshinder. Varje människa har en mängd funktioner (som att gå, stå, se, höra, leka, lära, äta, tänka och så vidare). Varje funktion kan beskrivas som ett funktionstillstånd som påverkas av bland annat hälsorelaterade faktorer, men också av kontextuella faktorer som omgivning och personlighet.

Detta synsätt innebär att vi alla har olika funktionstillstånd. Vem som helst kan klassificera sitt funktionstillstånd enligt ICF. Detta är att använda ett positivt perspektiv. Väljer vi ett negativt betyder det att allas funktioner har sin övre gräns. Allt beror på vad vi jämför med (det finns djur med bättre sinnesfunktioner än människor).

Även våra psykologiska funktioner har sin gräns. Vi har svårt att ha ett medvetande om större tidsförlopp (som miljoner eller miljarder år), men som tur är ligger medelvärdet enligt ICF:s tidsorienteringsfunktion på medvetande om ”dag, datum, månad och år” (s.58).

ICF erbjuder ett heltäckande verktyg för klassificering och bedömning av funktionstillstånd och funktionshinder. Tanken är att kunna ge varje funktionshinder en exakt beteckning. Detta ska främja dialog mellan forskare och medicinsk personal världen över. Men det är också avgörande för politiker och tjänstemän att stå på en fast begreppsbas när man exempelvis diskuterar socialförsäkringsfrågor, hälsovård eller befolkningsstatistik.

För detta ändamål har ICF utvecklat ett kodningssystem med bedömningsfaktorer. Varje funktion i kroppen och varje livsområde ges en betäckning med en bokstav för typen av funktion (ex. kroppsfunktion b eller omgivning e), funktionens nummer och grad (t ex b3301.3).

Detta kan vara en hjälp för arbete inom medicin och exempelvis rehabilitering där man kan tänkas behöva mäta förändringar i funktionstillstånd. Men jag är inte tillräckligt insatt för att bedöma i vilken omfattning ICF innebar nytänkande för exempelvis läkarkårens klassificering, specificering och gradering av funktionshinder. Tilläggas kan att de till sin hjälp även har WHO:s klassifikation för sjukdomar, den så kallade ICD-10 som fokuserar symtom och inte funktion.

ICIDH inriktade sig på sjukdomskonsekvenser medan ICF fokuserar hälsokomponenter. Man menar därmed att man intar en neutral ståndpunkt i orsaksfrågan (etiologin). Detta är viktigt därför att vi tenderar att klassificera funktionshinder efter orsak och inte funktion. ”Hur blev du sån?” är en minst lika vanlig fråga som ”Vad kan du?”. Orsaksorienteringen har lett till att vissa funktionshinder som är sviter av trafik- och krigsskador värderats högre än till exempel följder av missbildningar.

Ännu viktigare är att ICF bygger på naturlig mångfald. ICIDH hävdade att funktionshinder kommer av sjukdom eller skada men i ICF är en funktionsnedsättning inte nödvändigtvis en följd av skada eller sjukdom utan uttryck för naturlig genetisk variation. Detta synsätt brukar ofta peka på att ”människor med funktionshinder utgör en naturlig variation hos en befolkning” (Lewin s.87).

Det finns med andra ord i varje population olika grad av funktionstillstånd. Enligt evolutionsteorin är genetiska förändringar som mutationer varken positiva eller negativa. Det är omgivningen som utfäller denna dom. I ett visst utvecklingsskede gynnar evolutionen vissa funktioner.

Evolutionen kan också gynna mutationer som leder till funktionsnedsättning. Exempelvis är det rimligt att luktfunktionen tidigare varit mer utvecklad, men att en funktionsnedsättning i luktfunktionen gynnats. Detsamma kan sägas om syn eller hörsel, som utvecklats för bland annat aktiviteten jakt.

I vårt samhälle gynnas snarare avancerade sovringsfunktioner i hörselperceptionen. När det gäller funktioner som smärtförnimmelse är det tydligt att utvecklingen hittat ett jämviktsläge mellan förhöjd och nedsatt funktion. Här är en funktionsnedsättning allvarlig, men även en funktionsförhöjning (hyperalgesi) leder till problem med kroppssystemen (funktionshinder).

En persons funktionstillstånd inom ett visst livsområde kallas i ICF hälsotillstånd och detta blir mätbart om man laborerar med ett medelvärde. ICF förutsätter därför en standard eller populationsnorm, det vill säga ”det statistiska normalvärdet för människor” (s.187). Det framgår inte vilken population som avses, hela mänskligheten eller lokal grupp.

För att kunna bedöma omgivningsanpassning förutsätts även en ”standardiserad omgivning”. Trots detta vill inte ICF ge oss avgränsade definitioner eller en ”matematisk” modell, utan snarare ett verktyg eller ett ”språk” där det är upp till användaren att utforma texten. Det finns en stor öppenhet för framtida forskning och revision.

ICF innehåller ingen enkel slogan för att beskriva funktionshinder. Jag vill påminna om att ICF givetvis är gjord för universellt bruk. Det betyder att det till exempel inte bara är punktskriftsdisplayer och personliga assistenter som återfinns i omgivningen utan också oxkärror och tjänare. ICF ska kunna översättas och tillämpas i olika kulturer och hälsovårdssystem (s.222).

SYNEN PÅ MÄNNISKAN

ICF ger sig inte ut för att definiera vad en människa är men man kan säga att klassifikationen utgår från att människan är kropp, har struktur och handlar med visst engagemang. Det är dessa fyra komponenter som tillsammans avgör en persons funktionstillstånd eller hälsotillstånd inom en viss livsdomän. Dessa komponenter påverkas i sin tur av kontextuella faktorer utifrån omgivningen och inifrån personen.

Kroppen är enligt ICF den mänskliga organismen som helhet och i kroppen ingår hjärnan. Det finns ingen dualistisk uppdelning i kropp och själ/ande utan de psykologiska funktionerna inkluderas i de fysiologiska enligt definitionen (”kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner, inklusive psykologiska funktioner”).

Den positiva aspekten på en människas funktioner och strukturer kan betecknas ”funktionell och strukturell integritet”. Vi är alla överlevare – även personer med mer eller mindre omfattande funktionshinder. Man kan här anknyta till den amerikanska funktionshinderteologen Nancy Eiesland som talar om survive-abled people istället för dis-abled.

Kroppens funktion och struktur

ICF skiljer mellan kroppens funktioner och dess anatomiska struktur. Synen regleras av psykologiska perceptuella funktioner och fysiologiska synfunktioner samt ögats och dessutom de kringliggande musklernas uppbyggnad och struktur. Kriterier för att identifiera funktion och struktur är förlust eller avsaknad, reduktion, ökning eller övermått samt avvikelse.

Klassificeringen börjar med psykologiska funktioner som medvetande, minne, tanke, drifter och perception. Perceptionen följer traditionell uppdelning men förutom de aristoteliska fem sinnena syn, hörsel, lukt, smak och känsel har visuospatial funktion lagts till, alltså funktionen att urskilja positioner i omgivningen (avståndsbedömningen).

Frågan inställer sig om det inte finns audiospatial funktion och om ICF alltför lättvindigt accepterat den gamla teorin om fem sinnen. Uppdelningen gör till exempel också att balansfunktionerna (vestibulära funktioner) som regleras i innerörat hänförs till avsnittet för hörsel.

Ett eget avsnitt får däremot funktionen smärtförnimmelse. Hur det än är med taxonomin så är perceptionen viktig för vår förståelse av kroppsfunktion. Auditiv och visuell perception varierar (det är inte bara de blinda som går in i lyktstolpar…). Perceptionen kan tillfälligt störas eller vara en permanent nedsatt funktion.

Högre kognitiva funktioner är abstraktion, organisering och planering, tidsplanering, kognitiv flexibilitet (förmåga att ändra strategi eller infallsvinkel), förståelse, omdöme och problemlösning. ICF tar vidare upp följande tankefunktioner: tempo, form (logik), innehåll och kontroll.

Att det finns en universell standard för logik kan jag till viss del acceptera (det filosofin kallas förnuft). Lite svårare är det med funktionen tankeinnehåll som alltså innefattar våra idéer och där funktionsnedsättning enligt ICF kan leda till ”vanföreställningar, övervärderade idéer och somatisering” (s.63). Att tala om ett universellt standardiserat tankeinnehåll tror jag inte på. Vad är normala föreställningar om samhället, människan och världen?

I vissa avsnitt är det också tänkbart att värderingar lyst igenom som hos några kategorier ur temperaments- och personlighetsfaktorer: behaglighet, samvetsgrannhet och pålitlighet. Det kan ifrågasättas om dessa i de flesta ögon så önskvärda egenskaper bör inordnas i en bedömning av normala psykologiska funktioner.

Efter kapitel 2 om sinnesfunktioner och smärta följer funktioner inom röst och tal, hjärt-lungsystem, matsmältning, rörelsefunktioner (som muskelkraft men inte utförande av vissa handlingar som att gå), könsorgan och hud. Här har jag ingen kritik. I komponenten om kroppens fysiska konstruktion återkommer motsvarigheterna till de fysiologiska delarna i föregående komponent.

Det är en minutiös skildring av allt från nervbanor till tånaglar. Kroppens struktur är viktig för att kunna aktivera kroppsfunktionerna men har också ett normerande värde. Våra handlingar och åsikter styrs i hög grad av vår föreställning om en normal kroppsstruktur. Här har religiösa och andra livsåskådningar bidragit med idéer om ”kroppens helande” och ”den hela/heliga människan”.

Aktivitet och delaktighet

ICIDH räknade med resultat av skada/sjukdom och dess relation till omgivningen. ICF fyller här i med de handlings- och livsområden som går under beteckningarna Aktivitet och Delaktighet. Att gå (det finns många underkategorier för ”gå”), stå, sitta och ligga är domäner som påverkas av kroppsfunktion och struktur, men också av omgivningens fysiska förutsättningar, krav och attityder.

Vår kultur har hög förväntan på aktiviteten sittande (kanske åtta timmar om dagen) medan andra har högre för ”att sitta på huk” (vanligt för att göra naturbehov) eller ”stå på knä” (vanligt i religiösa sammanhang). Men inom aktivitet/delaktighet ingår även funktioner som att rida, simma, kommunicera med hjälp av teckenspråk och läsa punktskrift.

Våra funktioner är alltså mer eller mindre utvecklade hos alla. Till vissa tolkningstexter ställer jag mig undrande, som att ”korrekt grammatik” ingår i kommunikationsfunktionen och ”klädnormer och konventioner” i underkategorin ”Att välja kläder”.

Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling och delaktighet är en persons engagemang i en livssituation (s.117). Komponenterna aktivitet och delaktighet överlappar varandra vid många tillfällen och i dessa fall används bokstaven d i kodningssystemet. Vissa domäner tillhör ändå uteslutande en av komponenterna.

Lärande och Allmänna uppgifter och krav (att hantera stress och ansvar till exempel) är sådant som endast hänförs till aktiviteter medan mellanmänskliga interaktioner och samhällsgemenskap lyder under delaktighet. Kommunikation, förflyttning, hemliv och personlig vård kan återfinnas i båda komponenterna. En grovt förenklad tolkning är att aktivitet är det man gör och delaktighet det man vill.

Aktivitet och delaktighet bedöms med två bedömningsfaktorer: genomförande och kapacitet. Genomförande är i stort sett en redogörelse för vad personen gör och kapacitet är vad man skulle kunna göra i en viss omgivning, alltså ”personens omgivningsanpassade förmåga”.

Bedömning av aktivitet/delaktighet i domänen tal hos en person utan stämband kan alltså ge resultatet att genomförandegraden är måttlig, medan kapaciteten är låg utan teknisk utrustning men hög med sådan. Förutom komponentbokstav och kod för funktion läggs i det fallet tre olika bedömningsfaktorer till.

Omgivningen

Omgivningen innefattar allt från fysisk miljö och teknisk utrustning till attityder, lagar och traditioner. Till omgivningen räknas också familj, vänner, samhälle, kultur och så vidare. En omgivning som gynnar personlig utveckling och underlättar för genomförande av aktivitet och engagemang i olika livssituationer kan sägas förhöja individens funktionstillstånd.

Omvänt alstrar en omgivning som begränsar aktivitet och inskränker delaktighet nedsatt funktionstillstånd. Olika omgivningar har också mycket olika påverkan på en viss person med ett givet hälsotillstånd och omgivningen bestämmer i hög grad vilka funktioner som är viktiga. Att kunna sjunga eller dansa kan sakna betydelse i en kultur men vara livsviktiga i en annan.

Samhället kan hindra en persons genomförande genom barriärer (otillgänglighet) eller genom underlåtande av underlättande faktorer (hjälpmedel). Tillgången till tarotkort i punktskrift tas som exempel på en för personer med punktskriftsläsarfunktion underlättande faktor inom livsområdet religion och andlighet.

Teknisk utrustning kan undanröja hinder i vissa funktionstillstånd. Det är vad vi kallar hjälpmedel, men det berör alltså inte bara vissa personer utan kan appliceras på alla som i sina liv använder teknisk utrustning av olika slag. Även personlig assistans är en omgivningsfaktor som underlättar aktivitet och delaktighet.

Omgivningsfaktorer klassificeras på individnivå där hem, arbetsplats och skola ingår samt samhällsnivå där service, tjänster och system ingår. Den senare innefattar både utformning av till exempel kommunikationsmedel och attityder i skrivna och oskrivna lagar.

Vid bedömning av omgivningens påverkan använder ICF en positiv och en negativ bedömningsskala. Den negativa bedömer hinder och den positiva underlättande faktorer (markeras med plustecken). ICF är en personlig bedömningsnyckel och därför kan – för att ta ett gammalt kärt exempel – en trottoarkant vara ett hinder för den ene och en underlättande faktor för den andre.

Detta räknesystem gör det svårt att använda ICF för generaliserande bedömningar av exempelvis tillgänglighet, men ICF är inte till för generaliseringar utan ska ge en ”personlig information” om funktionstillståndet hos individen.

Personliga faktorer

Personfaktorerna fanns inte med i ICIDH. Det är sådant som kön, ålder, ras, kondition, livsstil, vanor, uppfostran, utbildning, social ställning, psykologiska tillgångar, erfarenheter mm. ICF innehåller ingen systematisk klassifikation av personfaktorer, men jämställer dessa inre med de yttre omgivningsfaktorerna.

Jag kan här bara ta till exempel ålder för att peka på betydelsen av denna kategori. Man får förmoda att en individs funktionstillstånd jämförs med andras i samma ålder, men det som kallas ”åldrande” kan också förskjuta bedömningen. Vi föds med ett fåtal funktioner och skaffar oss sedan tusentals nya genom barn- och ungdomstiden. Därifrån försämras de flesta av funktionerna undan för undan för att i livets slutskede vara relativt nedsatta. Livet är med andra ord en utdragen funktionsnedsättning.

SYNEN PÅ FUNKTIONSHINDER

ICIDH skilde mellan funktionshinder och handikapp. Det gör inte ICF som enbart tar upp funktionshinder och då som en paraplyterm för kropps- och aktivitets/delaktighetskomponenter. Funktionshinder är en samlingsbeteckning för funktionsnedsättning, strukturavvikelse, aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning.

ICF har alltså valt att skrota ordet handikapp. Det fanns ingen anledning att fortsätta använda de två begreppen funktionshinder och handikapp. Verkligheten har också visat att de i praktiken blandats samman av både experter och allmänhet. Funktionshinder behålls men endast som den negativa aspekten på en människas funktionstillstånd.

Hindret är alltid relativt i förhållande till en populations normaltillstånd. Man kan alltså säga att funktionshinder uppstår först vid jämförelsen med ett medelvärde eller att funktionshinder är skillnaden mellan medelvärdet och en persons funktionstillstånd.

Funktionshinder uppstår i interaktion mellan hälsokaraktäristika och omgivningens attityder. Framför allt är det attityder som skapar konceptet funktionshinder. Det som avgör en persons funktionshinder är alltså inte bara hälsoförhållanden utan ”funktionstillstånd och funktionshinder är en dynamisk interaktion mellan hälsoförhållanden och kontextuella faktorer” (s.14).

För kroppskomponenterna funktionsnedsättning och strukturavvikelse finns enligt ICF alltid en biologisk grund (s.18). Det måste tolkas så att även till synes psykologiska funktionsnedsättningar i grunden är fysiologiska, även om vi inte kan se det med dagens vetenskap.

För att betecknas som funktionsnedsättning och strukturavvikelse måste den negativa aspekten av funktionstillståndet vara ”märkbar för andra eller personen själv genom direkt observation eller slutsatser från observation”.

Funktionsnedsättning

Funktionsnedsättning bedöms på en skala från ingen (0%) till total (100%) funktionsnedsättning. Skalan har fem steg: ingen, lätt, måttlig, svår och total. Funktionsnedsättningar är problem i kroppsfunktioner i form av en betydande avvikelse eller förlust (s.55). För att räknas som funktionsnedsättning krävs alltså att avvikelsen/förlusten är märkbar och betydande.

Känslan av att vara för tjock eller för smal är en nedsättning i kroppsbildsfunktionen, déjà vu-upplevelsen en nedsättning i tidsuppfattningsfunktionen och frigiditet en brist i de sexuella funktionerna. Men dessa vanliga fenomen kan inte i de flesta fall klassificeras som betydande problem.

Men i takt med att samhället kräver mer av de psykiska funktionerna och mindre av de fysiska (för hundra år sedan krävdes god fysik för de flesta arbeten – idag är det psykologiska funktioner som efterfrågas) kommer det att bli allt viktigare att kunna bedöma dessa.

Ett exempel är IQ-testet som alltjämt används för klassificering av utvecklingsstörning. Den som har IQ under 70 (100 är normalvärde) räknas som utvecklingsstörd. Men nyligen höjdes gränsen i USA till 75 (Tideman s.43). Detta kan också bero på att mänsklighetens medelvärde som helhet hela tiden stiger.

Strukturavvikelse

Vissa av de företeelser som i dagligt tal kallas ”handikapp” innebär inte funktionsnedsättning utan enbart strukturavvikelse. Detta kan gälla exempelvis en kortväxt person med normala kroppsfunktioner. Att vara 140 cm lång eller 210 cm för den delen behöver inte (teoretiskt sett) betyda att man har nedsatta kroppsfunktioner utan bara att den avvikande anatomiska strukturen på grund av omgivningsfaktorer (som diskriminerande attityder och utformning av service och tjänster) leder till begränsningar i aktivitet och delaktighet.

Vid bedömning av strukturavvikelse används samma typ av skala som vid funktionsnedsättning men en bedömning görs också av strukturavvikelsens karaktär. Människors beteende kan möjligen påverkas mer av kroppsstruktur än funktion, eftersom vi lägger stor vikt vid utseende för att göra oss en uppfattning om personen. Hos barn kan man notera starka reaktioner inför avvikande utseende. Tänk också på betydelsen av att ”se normal ut” för att skaffa partner, få jobb, bli vald etc.

Aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning

Det finns så kallade handikapp som varken är funktionsnedsättning eller strukturavvikelse. Exempelvis behöver den som är HIV-positiv inte ha avsevärt nedsatta funktioner vid adekvat medicinering. Det som gör att HIV-positiva ändå räknas som ”handikappade” är att de diskrimineras på grund av en kroppsrelaterad egenskap. Vissa funktionsnedsättningar som kan kompenseras med medicin eller teknisk utrustning vållar ändå inskränkning i aktivitet/delaktighet.

Så kan exempelvis den som har kontrollerad diabetes bli inskränkt i sitt sociala liv på grund av tidpunkt för mat eller matens innehåll. Ett försäkringsbolags policy (omgivningsfaktor) kan leda till delaktighetsinskränkning (aktiviteten personlig vård ur funktion pga bristande ekonomiska resurser) för person med funktionshinder, men också för någon med genetiska anlag som värderas negativt eller för den som har en historia av vård och behandling (men blivit botad). Det senaste gäller i hög grad tidigare psykiatrisk vård som även av arbetsgivare kan bedömas negativt.

Underlättande faktorer som teknisk utrustning och personlig assistans minskar funktionshindret, men eliminerar inte funktionsnedsättningen. Under denna kategori öppnas fältet upp för funktionshinder beroende av omgivningsfaktorer och personliga faktorer. Med detta synsätt skulle den som får sin aktivitet begränsad eller delaktighet inskränkt på grund av kön eller ras också kunna räknas som funktionshindrad.

SAMMANFATTANDE KOMMENTAR

ICF erbjuder en intressant vidareutveckling av synen på funktionshinder. ICF har dragit långtgående konsekvenser av det miljörelaterade handikappbegreppet och slopat uppdelningen i funktionshinder och handikapp. Det finns bara funktion och hinder. Hindret uppstår vid jämförelse med ett statistiskt normalvärde och uttrycker alltså en avvikelse. Funktionen i sig eller funktionstillståndet hos en person utgör inget hinder.

På engelska har ordet disability används för att beteckna ”hindret” och Socialstyrelsen har översatt det med ”funktionshinder”. Här anser jag att man borde använt ett ord som mer tydligt visar att det är en ny föreställning man vill benämna. Det ligger närmare till hands att använda ”handikapp”, men om man vill slopa det föreslår jag till exempel ”hinder”. Det är ju inte bara funktion det rör sig om.

Funktionsnedsättning är inte heller en bra översättning av konceptet ”impairment”. Det är som påpekas i ICF inte enbart fråga om nedsättning. Kanske är funktionsavvikelse bättre. Det står också i paritet med strukturavvikelse.

LITTERATUR

Eiesland, Nancy (1994): The disabled God

ICF (2002): Socialstyrelsen översättning av den engelska fullständiga versionen

Lewin, Barbro (1998): Funktionshinder och medborgarskap

Tideman, Magnus (2000): Normalisering och kategorisering

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com-logga

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s